Obesità:
Mini Gastric Bypass - MGB
(One Anastomosis Gastric Bypass - OAGB)
Introduzione, note di tecnica, storia
Il mini bypass gastrico è una procedura chirurgica per il trattamento dell’obesità e della sindrome metabolica. E’ costituito da una lunga e stretta tubulizzazione gastrica praticata lungo la piccola curvatura dello stomaco che viene suturata ad una lunga ansa digiunale portata in sede sovramesocolica. Il mini bypass gastrico può considerarsi una tecnica con una azione restrittiva causata dalla tubulizzazione gastrica ed una moderata azione malassorbitiva causata dalla esclusione di 180-250 cm di intestino tenue dal transito alimentare.
La tubulizzazione gastrica lungo la piccola curvatura è lunga, tanto da essere comparata da alcuni Autori ad una sleeve gastrectomy.
Anche in presenza di lobo epatico sinistro ipertrofico l’anastomosi gastro-digiunale può essere agevolmente effettuata in corso di intervento di mini bypass gastrico.
Più difficoltosa, invece, l’esecuzione della stessa anastomosi in caso di bypass gastrico classico con fegato sinistro ipertrofico.
La attuazione della sleeve gastrectomy, permettendo di eseguire una anastomosi gastro-digiunale molto bassa, consente di evitare la esecuzione di un’ansa alla Roux, ed evitare, quindi, la seconda anastomosi del bypass gastrico classico con le relative complicanze, (fistola, occlusione, ernie interne per sezione del mesentere).
Eliminare una anastomosi (la più difficile da esplorare endoscopicamente) riduce i tempi operatori e con molta probablità la degenza post-operatoria.
Nel caso si determinasse occlusione intestinale da ernia interna in un paziente operato di mini bypass gastrico sarebbe più facile rilevare la causa e la sede di occlusione e conseguentemente sarebbe più facile la riparazione.
Il mini bypass gastrico è un intervento chirurgico introdotto da un chirurgo statunitense, Robert Rutledge, nel 1997, allo scopo di semplificare e possibilmente diminuire i rischi del bypass gastrico classico, con una reversibilità o conversione ad altra metodica più semplice.
Successivamente molti centri di chirurgia bariatrica in Europa e nel mondo hanno adottato questa tecnica per la sua maggiore semplicità, per i ridotti tempi operatori, per il miglioramento della qualità della vita, per gli ottimi risultati sia in termini di calo ponderale che in termini di risoluzione del diabete e delle comorbidità. Per tale motivo in letteratura sono riportati numerose pubblicazioni con risultati a medio e lungo termine.
Risultati
I risultati in termini di calo ponderale della maggiori casistiche (Rutledge, Lee, Caballero) si rivelano eccellenti a 5 anni. Il %EWL si attesta intorno al 75% a 5 anni. Lee ha riportato dei risultati in termini di calo ponderale anche a 10 anni (70% EWL).Lee, inoltre, paragonando il calo ponderale ottenuto in pazienti operati di bypass gastrico classico con BMI iniziale di 40.5 e mini bypass gastrico con BMI iniziale di 41.1, riporta a 5 anni BMI rispettivamente di 29.2 per il bypass classico e di 27.7 per il mini bypass, con un maggiore calo ponderale quindi nel gruppo di pazienti operati di mini bypass gastrico.
La remissione del diabete si attesta intorno all’85% dei casi in alcune importanti casistiche (Kim, Caballero).
La risoluzione della sindrome metabolica viene riportata intorno all’80% dei casi (Lee).
Complicanze
- Fistola della anastomosi gastro-digiunale (0.9%): può essere trattata in maniera conservativa, endoscopica o chirurgica.
- Fistola della sutura gastrica dello stomaco tubulizzato (0.2%): può essere trattata in maniera conservativa, endoscopica o chirurgica.
- Fistola della sutura gastrica dello stomaco escluso (0.2%): può essere trattata in maniera conservativa o chirurgica.
- Stenosi della anastomosi gastro-digiunale: può essere trattata in maniera conservativa, endoscopica o chirurgica.
- Emorragia della linea di sutura o della anastomosi gastro-digiunale (0.2%): può essere trattata in maniera conservativa, endoscopica o chirurgica.
- Ulcera perianastomotica (0.6%): può essere trattata in maniera conservativa, endoscopica o chirurgica.
- Esofagite da reflusso (1.5%): può essere trattata in maniera conservativa o chirurgica.
- Occlusione intestinale (0.1%): è trattata in maniera chirurgica
- Malnutrizione (0.9%): può essere trattata in maniera conservativa, endoscopica o chirurgica
Reflusso biliare in pazienti operati di mini bypass gastrico
Alcuni chirurghi hanno ritenuto indiscutibile la associazione tra mini-bypass gastrico e reflusso biliare.In realtà, secondo gli autori che praticano questo tipo di intervento il reflusso biliare raramente è stato riscontrato e quando è stato riscontrato si è rivelato sintomatico solo in un numero molto limitato di pazienti (1%).
Il carcinoma del moncone gastrico in pazienti gastroresecati
Diversi articoli tra la metà degli anni 70' e la fine degli anni 80' hanno richiamato l'attenzione circa l'insorgenza di cancro gastrico su moncone in soggetti operati di resezione gastrica per patologia benigna con risultati abbastanza controversi.Se si considerano le serie più numerose, si rileva che alcune rilevano un rischio aumentato di cancro su moncone nel lungo periodo, altre rilevano un rischio invariato, qualcuna addirittura un rischio diminuito.
Non chiaro è il ruolo del reflusso biliare gastrico considerato da alcuni Autori responsabile della insorgenza di cancro nel lungo periodo.
Il ruolo dell'Helicobacter Pylori
Tale entità era misconosciuta fino agli inizi degli anni 80 e quindi non contemplata come causa di cancro del moncone nei vecchi lavori.La conclusione in numerosi articoli evidenzia che l'ulcera gastrica presenta una significativa relazione con il cancro dello stomaco e conseguentemente con il possibile successivo cancro del moncone dopo resezione gastrica.
Alcuni autori hanno chiaramente dimostrato che l'eradicazione precoce e completa dell’Helicobacter Pylori determina una riduzione dell'incidenza di cancro gastrico nei pazienti con ulcera peptica e gastroresecati.